O Supremo Tribunal Federal acaba de definir novas e rigorosas regras que impactam diretamente sua cobertura. Em um julgamento histórico, o STF determinou que as operadoras são obrigadas a cobrir procedimentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas impôs critérios rigorosos que precisam ser seguidos.
A decisão do STF reverteu a posição do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que havia considerado a lista da ANS como taxativa (ou seja, fechada). Agora, o rol volta a ser exemplificativo, servindo como referência para as operadoras, mas não como a única fonte de cobertura.
Os 5 critérios essenciais para garantir sua cobertura
Para ter acesso a um tratamento fora da lista da ANS, o paciente precisa atender, de forma simultânea, a cinco requisitos estabelecidos pelo STF. Conhecer esses critérios é fundamental para garantir seus direitos.
1. Prescrição médica habilitada: O tratamento deve ser indicado por um médico ou dentista qualificado.
2. Sem negativa expressa da ANS: O procedimento não pode ter sido negado formalmente pela ANS, nem pode ter pendências em análises de atualização.
3. Ausência de alternativa no rol: Não pode haver uma opção de tratamento adequada para a sua condição já disponível na lista da ANS.
4. Comprovação científica: A eficácia e a segurança do tratamento devem ser comprovadas por evidências científicas de alto grau, validadas por estudos e pesquisas de ponta.
5. Registro na ANVISA: O tratamento deve ter registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Esses critérios, propostos pelo ministro Luís Roberto Barroso, visam alinhar as exigências da saúde suplementar com as do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo que os tratamentos oferecidos tenham um embasamento científico robusto, protegendo tanto a sustentabilidade das operadoras quanto a segurança dos pacientes.
E na Justiça, como funciona?
O STF também definiu que a busca por cobertura judicial deve ser a exceção, e não a regra. Ao analisar um pedido, o Poder Judiciário deverá verificar se a solicitação já foi negada pelo plano de saúde, se houve demora “irrazoável” na resposta, e se todos os cinco critérios mencionados foram cumpridos. Além disso, a Justiça deverá consultar especialistas externos para ter certeza de que a decisão não se baseia apenas no laudo do paciente.
A decisão representa um avanço importante para os consumidores de planos de saúde, garantindo a cobertura para tratamentos inovadores e cientificamente comprovados, ao mesmo tempo em que protege o sistema de saúde suplementar de exigências sem fundamento