A negativa que ignora o estado clínico do paciente e se apega a um número transforma regra administrativa em barreira ao direito à vida. Com esse entendimento, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso determinou que um plano de saúde custeie, em caráter de urgência, o procedimento de Implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) indicado a um paciente de 68 anos em condição grave.

No julgamento, a operadora sustentou que o procedimento não estaria coberto porque o beneficiário não preenchia o critério etário previsto na Diretriz de Utilização 143 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece 75 anos como parâmetro. O colegiado, porém, afastou essa tese ao reconhecer que diretrizes não podem ser aplicadas de forma automática quando colidem com a urgência médica comprovada.

Relatora do recurso, a desembargadora Clarice Claudino da Silva destacou que o paciente apresentava doença cardíaca severa, histórico de internações e laudo médico indicando risco iminente de agravamento e morte. Nessas circunstâncias, a recusa baseada exclusivamente na idade, sem avaliar a condição clínica real, foi considerada prática abusiva.

Possibilidade de cobertura fora das diretrizes

A decisão também se apoiou na Lei 14.454/2022, que passou a tratar o rol da ANS como referência mínima, admitindo cobertura fora das diretrizes quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Para o TJ-MT, negar tratamento indispensável nessas condições viola o Código de Defesa do Consumidor e impõe intervenção judicial imediata.